PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIFITAS

Sebelum melaksanakan asuhan keperawatan pemenuhan aktifitas perawat terlebih dahulu harus mempelajari konsep – konsep tentang mobilisasi. Di bawah ini akan di bahas beberapa uraian penting antara lain :

Pengertian mobilisasi
Mobilisasi adalah suatu kondisi dimana tubuh dapat melakukan keegiatan dengan bebas (kosier, 1989).

tujuan dari mobilisasi antara lain :
1. Memenuhi kebutuhan dasar manusia
2. Mencegah terjadinya trauma
3. Mempertahankan tingkat kesehatan
4. Mempertahankan interaksi sosial dan peran sehari – hari
5. Mencgah hilangnya kemampuan fungsi tubuh.

Faktor – faktor yang mempengaruhi obilisasi

Gaya hidup
Gaya hidup sesorang sangat tergantung dari tingkat pendidikannya. Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang akan di ikuti oleh perilaku yang dapat meningkatkan kesehatannya. Demikian halnya dengan pengetahuan kesehatan tetang mobilitas seseorang akan senantiasa melakukan mobilisasi dengan cara yang sehat misalnya; seorang ABRI akan berjalan dengan gaya berbeda dengan seorang pramugari atau seorang pemambuk.

Proses penyakit dan injuri
Adanya penyakit tertentu yang di derita seseorang akan mempengaruhi mobilitasnya misalnya; seorang yang patah tulang akan kesulitan untukobilisasi secara bebas. Demikian pula orang yang baru menjalani operasi. Karena adanya nyeri mereka cenderung untuk bergerak lebih lamban. Ada kalanya klien harus istirahat di tempat tidurkarena mederita penyakit tertentu misallya; CVA yang berakibat kelumpuhan, typoid dan penyakit kardiovaskuler.

Kebudayaan
Kebudayaan dapat mempengarumi poa dan sikap dalam melakukan aktifitas misalnya; seorang anak desa yang biasa jalan kaki setiap hari akan berebda mobilitasnya dengan anak kota yang biasa pakai mobil dalam segala keperluannya. Wanita kraton akan berbeda mobilitasnya dibandingkan dengan seorang wanita madura dan sebagainya.

Tingkat energi
Setiap orang mobilisasi jelas memerlukan tenaga atau energi, orang yang lagi sakit akan berbeda mobilitasnya di bandingkan dengan orang sehat apalagi dengan seorang pelari.

Usia dan status perkembangan
Seorang anak akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasny dibandingkan dengan seorang remaja. Anak yang selalu sakit dalam masa pertumbuhannya akan berbeda pula tingkat kelincahannya dibandingkan dengan anak yang sering sakit.

Macam – macam posisi klien di tempat tidur
1. Posisi fowler (setengah duduk)
2. Posisi litotomi
3. Posisi dorsal recumbent
4. Posisi supinasi (terlentang)
5. Posisi pronasi (tengkurap)
6. Posisi lateral (miring)
7. Posisi sim
8. Posisi trendelenbeg (kepala lebih rendah dari kaki)

tipe persendian dan pergerakan sendi
Dalam sistim muskuloskeletal dikenal 2 maca persendian yaitu sendi yang dapat digeragan (diartroses) dan sendi yang tidak dapat digerakan (siartrosis).

Toleransi aktifitas
Penilaian tolerasi aktifitas sangat penting terutama pada klien dengan gangguan kardiovaskuler seperti Angina pektoris, Infark, Miocard atau pada klien dengan immobiliasi yang lama akibat kelumpuhan.Hal tersebut biasanya dikaji pada waktu sebelum melakukan mobilisai, saat mobilisasi dan setelah mobilisasi.

Tanda – tanda yang dapat di kaji pada intoleransi aktifitas antara lain (Gordon, 1976).

1.            Denyut nadi frekuensinya mengalami peningkatan, irama tidak teratur

2.            Tekanan darah biasanya terjadi penurunan tekanan sistol / hipotensi orthostatic.

3.            Pernafasan terjadi peningkatan frekuensi, pernafasan cepat dangkal.

4.            Warna kulit dan suhu tubuh terjadi penurunan.

5.            Kecepatan dan posisi tubuh.disini akan mengalami kecepatan aktifitas dan ketidak stabilan posisi tubuh.

6.            Status emosi labil.

MOBILISASI DENGAN MEMBERIKAN POSISI MIRING

Tujuan :

1. Mempertahankan bady aligment
2. Mengurangi komplikasi akibat immobilisasi
3. Mengurangi Meningkatkan rasa nyaman
4. kemungkinan terjadinya cedera pada perawat maupun klien
5. Mengurangi kemungkinan tekanan yang menetap pada tubuh akibat posisi yang menetap

Indikasi :
1. Penderita yang mengalami kelumpuhan baik hemiplegi maupun para plegi
2. Penderita yang mengalami kelemahan dan pasca operasi
3. Penderita yang mengalami pengobatan (immobilisasi)
4. Penderita yang mengalami penurunan kesadaran

Persiapan :

1.      Berikan penjelasan kepada klien maksud dan tujuan di lakukan tindakan mpobilisasi ke posisi lateral.

2.      Cuci tangan sebelum melakukan tindakan untuk membatasi penyebaran kuman ? micro organisme.

3.       Pindahkan segala rintangan sehingga perawat leluasa bergerak.

4.       Siapkan peralatan yang di perlukan.

5.       Yakinkan bahwa klien cukup hangat dan privasy terlindungi.

Saran – saran atau hal – hal yang harus di perhatikan :
1. Perawat harus mengetahui teknik mobilisasi yang benar
2. Bila klien terlalu berat pastikan mencari pertolongan
3. Tanyakan kepada dokter tentang indikasi dan kebiasaan dilakukannya mobilisasi

Persiapan alat :
1. Satu bantal penopang lengan
2. Satu bantal penopang tungkai
3. Bantal penopang tubuh bagian belakang

Cara kerja :

1.      Angkat / singkirkan rail pembatas tempat tidur pada sisi di mana perawat akan melakukan mobilisasi

2.      Pastikan posisi pasien pada bagian tengah tempat tidur, posisi supinasi lebih mudah bila di lakukan mobilisasi lateral

3.      Perawat mengambil posisi sebagai berikut :

1)      Perawat mengambil posisi sedekat mungkin menghadap klien di samping tempat tidur lurus pada bagian abdomen klien sesuai arah posisi lateral (misalnya; mau memiringkan kekana, maka perawat ada di samping kanan klien

2)      Kepala tegak dagu di tarik ke belakang untuk mempertahankan punggung pada posisi tegak.

3)      Posisi pinggang tegak untuk melindungi sendi dan ligamen.

4)      Lebarkan jarak kedua kaki untuk menjaga kestabilan saat menarik tubuh klien

5)      Lutut dan pinggul tertekuk / fleksi

4.      Kemudian letakan tangan kanan lurus di samping tubuh klien untuk mencegah klien terguling saat di tarik ke posisi lateral (sebagai penyangga).

5.       Kemudian letakan tangan kiri klien menyilang pada dadanya dan tungkai kiri menyilang diatas tungkai kanan dengan tujuan agar memberikan kekuatan sat di dorong.

6.       Kemudian kencangkan otot gluteus dan abdomen serta kaki fleksi bersiap untuk melakukan tarikan terhadap tubuh klien yakinkan menggunakan otot terpanjang dan terkuat pada tungkai dengan tujuan mencegah trauma dan menjaga kestabilan.

7.      Letakan tangan kanan perawat pada pangkal paha klien dan tangan kiri di letakan pada bahu klien.

8.       Kemudian tarik tubuh klien ke arah perawat dengan cara :

1).    Kuatkan otot tulang belakang dan geser berat badan perawat ke bagian pantat dan kaki.

2).     Tambahkan fleksi kaki dan pelfis perawat lebih di rendahkan lagi untuk menjaga keseimbangan dan ke takstabil

3).    Yakinkan posisi klien tetap nyaman dan tetap dapat bernafas lega

9.      Kemudian atur posisi klien dengan memberikan ganjaran bantal pada bagian yang penting sebagai berikut :

10.  Tubuh klien berada di sampingdan kedua lengan berada di bagian depan tubuh dengan posisi fleksi, berat badan klien tertumpu pada bagian skakula dan illeum. Berikan bantal pada bagian kepala agar tidak terjadi abduksi dan adduksi ada sendi leher.

11.   Kemudian berikan bantal sebagai ganjalan antara kedua lengan dan dada untuk mencegah keletihan otot dada dan terjadinya lateral fleksi serta untuk mencegah / membatasi fungsi internal rotasi dan abduksi pada bahu dan lengan atas.

12.   Berikan ganjalan bantal pada bagian belakang tubuh klien bila di perlukan untuk memberikan posisi yang tepat

13.   Rapikan pakayan dan linen klien serta bereskan alat yang tidak di gunakan.

14.   Dokumentasikan tindakan yang telah di kerjakan.

Mobilisasi Dengan Memberikan Posisi SIM

Luka tekan (pressure ulcer) atau dekubitus merupakan masalah serius yang sering tejadi pada pasien yang mengalami gangguan mobilitas, seperti pasien stroke, injuri tulang belakang atau penyakit degeneratif. Istilah dekubitus sebenarnya kurang tepat dipakai untuk menggambarkan luka tekan karena asal kata dekubitus adalah de*****bere yang artinya berbaring[13]. Ini diartikan bahwa luka tekan hanya berkembang pada pasien yang dalam keadaan berbaring. Padahal sebenarnya luka tekan tidak hanya berkembang pada pasien yang berbaring, tapi juga dapat terjadi pada pasien yang menggunakan kursi roda atau prostesi[19]. Oleh karena itu istilah dekubitus sekarang ini jarang digunakan di literatur literatur untuk menggambarkan istilah luka tekan.

Adanya luka tekan yang tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan masa perawatan pasien menjadi panjang dan peningkatan biaya rumah sakit. Oleh karena itu perawat perlu memahami secara komprehensif tentang luka tekan agar dapat memberikan pencegahan dan intervensi keperawatan yang tepat untuk pasien yang beresiko terkena luka tekan.

Fisiologi dekubitus

Luka tekan adalah kerusakan jaringan yang terlokalisir yang disebabkan karena adanya kompressi jaringan yang lunak diatas tulang yang menonjol (bony prominence) dan adanya tekanan dari luar dalam jangka waktu yang lama. Kompressi jaringan akan menyebabkan gangguan pada suplai darah pada daerah yang tertekan. Apabila ini berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoksia atau iskemi jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel [19].

Daerah daerah yang paling sering terjadi luka tekan tergantung kepada area yang sering mengalami tekanan, yaitu :

a. Pada posisi terlentang yaitu daerah belakang kepala, sakrum dan tumit
b. Pada posisi duduk yaitu daerah ischium, atau koksik.
c. Posisi lateral yaitu pada daerah trochanter.

Stadium luka tekan

Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel )[9], luka tekan dibagi menjadi empat stadium (gambar 2 ), yaitu :

1. Stadium Satu

Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut : perubahan temperatur kulit ( lebih dingin atau lebih hangat ), perubahan konsistensi jaringan ( lebih keras atau lunak ), perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.

2. Stadium Dua

Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.

3. Stadium Tiga

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam

4. Stadium Empat

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

Pencegahan dan intervensi awal pasien dengan luka tekan :

1. Kaji resiko individu terhadap kejadian luka tekan

2. Pengkajian resiko luka tekan seharusnya dilakukan pada saat pasien memasuki RS dan diulang dengan pola yang teratur atau ketika ada perubahan yang signifikan pada pasien, seperti pembedahan atau penurunan status kesehatan[5]. Beberapa instrumen pengkajian resiko dapat digunakan untuk mengetahui skor resiko. Diantara skala yang sering digunakan adalah skala Braden dan Norton[18]. Saat ini skala Braden telah diuji validitasnya di Indonesia, dan memiliki nilai validitas dan reliabilitas yang tinggi [17].

3. Identifikasi kelompok kelompok yang beresiko tinggi terhadap kejadian luka tekan. Orangtua dengan usia lebih dari 60 tahun, bayi dan neonatal, pasien injuri tulang belakang adalah kelompok yang mempunyai resiko tinggi terhadap kejadian luka tekan[12].

4. Kaji keadaan kulit secara teratur
a. Pengkajian kulit setidaknya sehari sekali
b. Kaji semua daerah diatas tulang yang menonjol setidaknya sehari sekali .
c. Kulit yang kemerahan dan daerah diatas tulang yang menonjol seharusnya tidak dipijat karena pijatan yang keras dapat mengganggu perfusi ke jaringan[1].
5. Kaji status mobilitas.
Untuk pasien yang lemah, lakukanlah perubahan posisi. Ketika menggunakan posisi lateral, hindari tekanan secara langsung pada daerah trochanter. Bila ingin memposisikan pasien pada posisi lateral, maka posisikanlah pasien pada posisi lateral inklin 30 , posisi ini memungkinkan distribusi tekanan pada daerah yang lebih luas[16]. Posisi lateral inklin 30 derajad terdapat pada gambar 5.

Untuk menghindari luka tekan didaerah tumit, gunakanlah bantal yang diletakan dibawah kaki bawah. Bantal juga dapat digunakan pada daerah berikut untuk mengurangi kejadian luka tekan :

● Diantara lutut kanan dan lutut kiri
● Diantara mata kaki
● Dibelakang punggung
● Dibawah kepala

6. Minimalkan terjadinya tekanan.
● Hindari menggunakan kasa yang berbentuk donat di tumit[14]. Perawat dirumah sakit di Indonesia masih sering menggunakan donat yang dibuat dari kasa atau balon untuk mencegah luka tekan. Menurut hasil penelitian Sanada (1998) ini justru dapat mengakibatkan region yang kontak dengan kasa donat menjadi iskemia.
● Rendahkan kepala tempat tidur 1 jam setelah makan, bila tidak mungkin karena kondisi pasien, maka kajilah daerah sakral lebih sering
● Tentukanlah jenis matras yang sesuai dengan kondisi pasien[19].

7. Kaji dan minimalkan terhadap pergesekan (friction)dan tenaga yang merobek (shear).

Bersihkan dan keringkan kulit secepat mungkin setelah episode inkontinensia. Kulit yang lembab mengakibatkan mudahnya terjadi pergesaran dan perobekan jaringan. Pertahankan kepala tempat tidur pada posisi 30 atau dibawah 30 derajat untuk mencegah pasien merosot yang dapat mengakibatkan terjadinya perobekan jaringan[19].

8. Kajilah inkontinensia

Kelembapan yang disebabkan oleh inkontinensia dapat menyebabkan maserasi. Lakukanlah latihan untuk melatih kandung kemih (bladder training) pada pasien yang mengalami inkontinesia. Hal lain yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya luka tekan adalah :

● Bersihkanlah setiap kali lembab dengan pembersih dengan PH seimbang.
● Hindari menggosok kulit dengan keras karena dapat mengakibatkan trauma pada kulit.
● Pembersih perianal yang mengandung antimikroba topikal dapat digunakan untuk mengurangi jumlah mikroba didaerah kulit perianal[10]..
● Gunakalah air yang hangat atau sabun yang lembut untuk mencegah kekeringan pada kulit. Kulit orangtua lebih kecil toleransinya dari efek kekeringan karena sabun dan air panas[19]..
● Berikanlah pelembab pada pasien setelah dimandikan untuk mengembalikan kelembaban kulit.
● Bila pasien menggunakan diaper, pilihlah diaper yang memiliki daya serap yang baik, untuk mengurangi kelembapan kulit akibat inkontinensia.

9. Kaji status nutrisi
● Pasien dengan luka tekan biasanya memiliki serum albumin dan hemoglobin yang lebih rendah bila dibandingkan dengan mereka yang tidak terkena luka tekan[11]
● Kajilah status nutrisi yang meliputi berat badan pasien, intake makanan, nafsu makan, ada tidaknya masalah dengan pencernaan, gangguan pada gigi, riwayat pembedahan atau intervensi keperawat/medis yang mempengaruhi intake makanan[19].

10. Kaji dan monitor luka tekan pada setiap penggantian balutan luka[19].
meliputi :

● Deskripsi dari luka tekan meliputi lokasi, tipe jaringan ( granulasi, nekrotik, eschar), ukuran luka, eksudat ( jumlah, tipe, karakter, bau), serta ada tidaknya infeksi.
● Stadium dari luka tekan
● Kondisi kulit sekeliling luka
● Nyeri pada luka

11. Kajilah faktor yang menunda status penyembuhan

● Penyembuhan luka seringkali gagal karena adanya kondisi kondisi seperti malignansi, diabetes, gagal jantung, gagal ginjal, pneumonia
● Medikasi seperti steroid, agen imunosupresif, atau obat anti kanker juga akan mengganggu penyembuhan luka[18].

12. Evaluasi penyembuhan luka
● Luka tekan stadium II seharusnya menunjukan penyembuhan luka dalam waktu 1 sampai 2 minggu. Pengencilan ukuran luka setelah 2 minggu juga dapat digunakan untuk memprediksi penyembuhan luka. Bila kondisi luka memburuk atau terjadi deteriorasi pada luka, evaluasilah luka secepat mungkin[21].
● Parameter untuk penyembuhan luka termasuk dimensi luka, eksudat, dan jaringan luka.
● Pantaulah perkembangan dari penyembuhan luka dengan menggunakan instrumen/skala. Contoh instrumen yang sering digunakan untuk mengkaji penyembuhan luka adalah PSST (pressure sore status tool ), dan PUSH ( pressure ulcer scale for healing)[4].

13. Kajilah komplikasi yang potensial terjadi karena luka tekan seperti abses, osteomielitis, bakteremia, fistula[19].

14. Berilah pasien edukasi berupa penyebab dan faktor resiko untuk luka tekan dan cara cara untuk meminimalkan luka tekan.

DORSAL RECUMBENT



A. Pengertian:
Pada posisi ini, pasien ditempatkan pada posisi terlentang dengan kedua lutut fleksi di atas tempat tidur
B. Tujuan :
1. Perawatan daerah genitalia
2. Pemeriksaan vagina
3. Posisi pada proses persalinan
4. Pemasangan kateter
C. Alat dan Bahan:
1. Bantal
2. Tempat tidur khusus (fungsional bad)
3. Selimut
D. Langkah:
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Pasien dalam keadaan berbaring terlentang
4. Pakaian bawah dibuka
5. Tekuk lutut dan di renggangkan
6. Pasang selimut untuk menutupi area genitalia
7. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
Sumber;
Perry, Peterson, Potter; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar
Azis Alimul Hidayat, S.Kp; Buku Saku Praktikum KDM

Posisi Semi Fowler

posisi semi fowler adalah posisi tubuh pasien, yaitu setengah duduk, dengan sudut sekitar 45-60derajat..
posisi kaya gini biasanya berfungsi untuk pasien-pasien yang sesak nafas karena penyakit jantung, untuk merilekskan otot perut, juga buat pasien-pasien setelah melahirkan untuk memperlancar keluarnya darah sisa-sisa dari proses melahirkan